آیا بیمه هزینه ارتودنسی را پوشش می‌دهد؟

بیمه درمانی یکی از انواع بیمه است که با هدف کاهش هزینه های درمانی افراد هنگام بیماری یا مراجعه به مراکز پزشکی ارائه می شود. این بیمه دو نوع اصلی دارد که شامل بیمه پایه و بیمه تکمیلی می شود. بیمه پایه مثل بیمه تامین اجتماعی، خدمات درمانی نیروهای مسلح و بیمه سلامت همگانی، از سوی دولت یا سازمان های دولتی ارائه می شود. این بیمه ها خدمات ابتدایی درمانی مثل ویزیت پزشک عمومی، بخشی از داروها، خدمات بستری، اعمال جراحی ضروری و خدمات پاراکلینیکی را با تعرفه های مشخص جبران می کند.
از طرف دیگر بیمه تکمیلی توسط شرکت های خصوصی بیمه ارائه می شود و هدف آن جبران هزینه هایی است که توسط بیمه پایه پوشش داده نمی شوند. بیمه تکمیلی دامنه گسترده تری از خدمات درمانی را شامل می شود و در بسیاری از مواد می تواند نقش مهمی در کاهش هزینه های سنگین درمانی از جمله جراحی های خاص، بستری شدن در بیمارستان های خصوصی، دندانپزشکی و حتی ارتودنسی ایفا کند.

بیمه های پایه مثل بیمه تامین اجتماعی، بیمه سلامت و خدمات درمانی نیروهای مسلح به صورت کلی بیشتر بر جبران هزینه درمان های ضروری و عمومی تمرکز دارند و خدماتی مثل ارتودنسی دندان را که در دسته درمان های غیر فوری و زیبایی قرار می گیرند را تحت پوشش قرار نمی دهند. در ادامه اطلاعات بیشتری در این باره در اختیار شما قرار می دهیم.

بیمه تامین اجتماعی هزینه درمان ارتودنسی را تحت پوشش قرار نمی دهد؛ به جز در مواردی خاص که درمان ارتودنسی از نظر پزشک معتمد سازمان به عنوان بخشی از درمان پزشکی ضروری شناخته شود. به عنوان مثال در صورتی که مشکلات شدید فک و صورت وجود داشته باشد و ارتودنسی توسط پزشک معتمد سازمان تامین اجتماعی تجویز شده باشد، هزینه ارتودنسی تحت پوشش بیمه قرار می گیرد. البته توجه داشته باشید که این موارد بسیار نادر و استثنایی هستند و اغلب افراد چنین مشکلات شدیدی ندارند.

بیمه سلامت مثل بیمه تامین اجتماعی، هزینه مربوط به ارتودنسی را پوشش نمی دهد. هدف از این بیمه ارائه خدمات پایه به اقشار کم درآمد و فاقد پوشش بیمه بوده و اولویت آن جبران هزینه درمان های ضروری، اورژانسی، بستری و دارویی است. به همین خاطر درمان های زیبایی یا تخصصی دندانپزشکی را تحت پوشش قرار نمی دهد.

در برخی از سازمان های خاص مثل نیروهای مسلح یا بانک ها، ممکن است بسته به نوع قرارداد، پوشش های خاصی برای ارتودنسی یا خدمات دندانپزشکی در نظر گرفته شده باشد؛ البته توجه داشته باشید که این موارد استثنا بوده و این نوع بیمه برای عموم مردم قابل استفاده نیستند.

سوالی که برای بسیاری از افراد وجود می آید این است که آیا ارتودنسی تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار می گیرد یا خیر؟ در پاسخ به این سوال باید بگوییم که علاوه بر بیمه های پایه مثل بیمه تامین اجتماعی، ارتودنسی تحت پوشش بیمه تکمیلی انفرادی نیز قرار نمی گیرد. البته بر خلاف بیمه های پایه که هیچ تعهدی نسبت به هزینه های ارتودنسی ندارند، بیمه های درمان تکمیلی گروهی در برخی از طرح ها و با شرایط مشخص، بخشی از هزینه های ارتودنسی را جبران می کنند. البته این پوشش تا حد زیادی به نوع بیمه نامه، شرکت بیمه گر و میزان حق بیمه پرداختی بستگی دارد.

همان طور که گفتیم تنها برخی از شرکت های بیمه گر درصدی از هزینه ارتودنسی را پرداخت می کنند که این موضوع نیازمند ارائه مدرک و اثبات پرداخت هزینه ها است. مدارک ارائه شده باید نشان دهند که ناهنجاری دندانی زیاد بوده و این ناهنجاری ها مشکلاتی برای دندان ها و فک فرد به دنبال داشته اند. در برخی موارد با وجود ارائه مدارک و تایید متخصص ارتودنسی دندان، باز هم مشخص نیست که هزینه ارتودنسی با بیمه تکمیلی چقدر کاهش پیدا می کند.
در حال حاضر برخی از بیمه تکمیلی های گروهی هزینه ارتودنسی دندان را تنها برای افراد زیر 14 سال (ارتودنسی کودکان) پوشش می دهند. در نهایت باید بگوییم که بیمه های تکمیلی گروهی توسط شرکت ها و سازمان ها تهیه می شود و میزان پوشش آن به توافق بین شرکت ها و بیمه گر بستگی دارد.

در ایران برخی شرکت های بیمه در قالب طرح های گروهی یا پوشش های خاص دندانپزشکی، خدمات ارتودنسی را به صورت محدود تحت پوشش قرار می دهند. به طور معمول این پوشش دهی شامل بیمه های تکمیلی انفرادی نمی شود و صرفا در قراردادهای سازمانی یا طرح های ویژه قابل ارائه هستند. در ادامه برخی از شرکت های بیمه تکمیلی که ممکن است در شرایط خاص هزینه ارتودنسی را پوشش دهند را عنوان می کنیم:

- بیمه تکمیلی سامان: در برخی طرح های گروهی ویژه، مثل طرح طلایی یا الماس، ممکن است درصدی از هزینه ارتودنسی با سقف مشخص و بعد از طی دوره انتظار، تحت پوشش بیمه قرار گیرد.
- بیمه تکمیلی آسیا: در قراردادهای سازمانی این بیمه امکان اضافه کردن خدمات دندانپزشکی از جمله ارتودنسی وجود دارد؛ البته این پوشش دهی در سال برای هر نفر محدود است.
- بیمه تکمیلی دانا: برخی شرکت ها در طرح های گروهی با تعداد نفرات بالا، توانسته اند ارتودنسی را در لیست تعهدات خود قرار دهند. در واقع به این شرکت که کارفرما این گزینه را در قرارداد لحاظ کرده باشد و شما تحت پوشش آن باشید، می توانید از خدمات آن بهره ببرید.
- بیمه تکمیلی ایران: این نوع بیمه تکمیلی در موارد خاص، تحت عنوان بیمه تکمیلی خانواده یا سازمانی، با سقف مشخص ممکن است هزینه ارتودنسی را پوشش دهد.
- بیمه البرز و بیمه معلم: مشابه موارد قبلی این نوع بیمه تنها در قالب بیمه تکمیلی گروهی و بسته به مفاد قرار بیمه گر با کارفرما، ممکن است بخشی از هزینه درمان ارتودنسی را تحت پوشش قرار دهد.

شرکت های ارائه دهنده بیمه برای ارتودنسی، شرایط خاصی دارند. در ادامه این شرایط را در اختیار شما قرار می دهیم:
- دوره انتظار: بیشتر بیمه ها برای تحت پوشش قرار دادن خدمات دندانپزشکی، یک دوره انتظار بین 6 تا 9 ماهه دارند. به این معنی که فرد بیمه شده باید از تاریخ شروع قرارداد این مدت را سپری کند تا بتواند از خدمات شرکت بیمه گر بهره مند شوند.
- طرح بیمه ای مناسب: توجه داشته باشید که همه طرح های بیمه تکمیلی، خدمات دندانپزشکی را تحت پوشش قرار نمی دهند؛ بنابراین باید طرحی را انتخاب کنید که به طور مشخص ارتودنسی را پوشش دهد.
- محدودیت سنی: برخی از بیمه ها برای ارتودنسی افراد زیر 18 سال اولویت بیشتری قائل هستند؛ چرا که به طور معمول درمان در این سنین ضروری تر است. البته برخی طرح ها هزینه درمان ارتودنسی بزرگسالان را نیز پوشش می دهند.
- سقف تعهدات: شرکت های بیمه سقف مشخصی برای پرداخت هزینه ارتودنسی تعیین می کنند؛ به عنوان مثال در طول درمان ارتودنسی، هر سال سقف مشخصی از هزینه درمان تحت پوشش قرار می گیرد.

برای بهره مندی از مزایای بیمه تکمیلی گروهی در زمینه ارتودنسی، لازم است شرایط خاصی رعایت شود. یکی از این شرایط، سن بیمار است. برخی از شرکت های بیمه تنها ارتودنسی کودکان و نوجوانان را به عنوان درمان ضروری می شناسند و برای بزرگسالان آن را در گروه درمان های زیبایی دسته بندی می کنند که تحت پوشش بیمه قرار نمی گیرد.

همچنین اغلب بیمه ها نیاز به تایید پزشک معتمد شرکت بیمه دارند. به این معنا که بیمار قبل از آغاز درمان باید مدارک خود را برای بررسی و تایید کند و سپس مدارک را به شرکت بیمه ارائه دهد. در صورتی که پزشک معتمد این شرکت تشخیص دهد که ارتودنسی، جنبه درمانی دارد و نه صرفا زیبایی، ممکن است بخشی از هزینه آن را پرداخت کند.
عامل مهم دیگر، نوع ناهنجاری فک یا دندان است. اگر ارتودنسی با هدف برطرف کردن اختلالات جدی در جویدن، صحبت کردن، نفس کشیدن یا رشد انجام شود، احتمال بیشتری برای دریافت پوشش بیمه وجود خواهد داشت. اما در صورتی که درمان تنها با هدف مرتب کردن ظاهری دندان ها انجام شود، معمولا بیمه از پرداخت هزینه آن خودداری می کند.

تفاوت مهمی که بین ارتودنسی درمانی و ارتودنسی زیبایی وجود دارد این است که ارتودنسی درمانی زمانی انجام می شود که فرد با مشکلاتی جدی مثل ناهنجاری فک، اختلال در عملکرد دهان یا رشد نامناسب دندان ها رو به رو است. این مشکلات کیفیت زندگی روزمره فرد را تحت تاثیر قرار می دهند؛ در حالی که ارتودنسی زیبایی بیشتر برای اصلاح موقعیت دندان ها و بهبود ظاهر لبخند انجام می شود. به همین خاطر است که شرکت های بیمه گر، هزینه های مربوط به ارتودنسی زیبایی را غیر ضروری تلقی کرده و از پرداخت آن امتناع می کنند. این تصمیم به خاطر ماهیت انتخابی و غیر اضطراری این نوع درمان است و در بسیاری از قراردادهای بیمه ای نیز صراحتا ذکر می شود که درمان های زیبایی تحت پوشش قرار نمی گیرند.

با وجود اینکه ارتودنسی یکی از درمان های رایج و تاثیرگذار در بهبود سلامت دهان و دندان است، اما در بیشتر طرح های بیمه ای تحت پوشش قرار نمی گیرد. یکی از دلایل اصلی این موضوع به هزینه بالای درمان ارتودنسی برمی گردد. این درمان یک فرآیند طولانی مدت است که نیاز به مراجعه منظم به ارتودنتیست، تجهیزات تخصصی و مهارت بالا دارد. همه این موارد باعث می شوند که هزینه درمان ارتودنسی برای بیمه گر بسیار سنگین و پر ریسک باشد.
علاوه بر این، بسیاری از بیمه ها ارتودنسی را در دسته درمان های غیر ضروری یا زیبایی طبقه بندی می کنند. در واقع چون ارتودنسی با هدف بهبود ظاهر دندان ها انجام می شود و در بسیاری از موارد فوریت پزشکی ندارد، بیمه ها آن را خارج از تعهدات خود می دانند. حتی در مواردی که ارتودنسی جنبه درمانی دارد نیز تشخیص و اثبات آن برای بیمه گر فرآیندی دشوار و گاهی سلیقه ای محسوب می شود.

نبود تعرفه مشخص و رسمی برای ارتودنسی نیز از دیگر چالش های مهم در پوشش بیمه ای این درمان است. قیمت گذاری خدمات ارتودنسی به عوامل مختلفی مثل نوع درمان، سن بیمار، تخصص پزشک و محل جغرافیایی بستگی دارد. همین موضوع باعث می شود که بیمه ها نتوانند کنترل دقیقی روی هزینه های ارتودنسی داشته باشند و از این رو ترجیح می دهند که به طور کامل از پذیرش این تعهد صرف نظر کنند.
از نگاه شرکت های بیمه، ریسک بالای تقاضا و احتمال سوء استفاده نیز بر قبول نکردن هزینه درمان ارتودنسی، مزید بر علت است. اگر بیمه ها پوشش ارتودنسی را آزادانه ارائه دهند، با توجه به میزان بالای تمایل عمومی به این درمان، ممکن است با حجم زیادی از درخواست ها رو به رو شوند که در نهایت باعث ضرر مالی شرکت بیمه گر خواهد شد.

انتخاب بیمه تکمیلی مناسب برای پوشش هزینه های ارتودنسی به دقت و بررسی زیادی نیاز دارد. به صورت کلی ارتودنسی در دسته درمان های پر هزینه قرار گرفته و بیشتر جنبه زیبایی دارد؛ به همین خاطر لازم است ابتدا شرایط بیمه نامه را به طور دقیق بررسی کنید تا مطمئن شوید بیمه گر پوشش کافی برای هزینه ارتودنسی ارائه می دهد یا خیر؟ در ادامه چند نکته کلیدی برای انتخاب بیمه تکمیلی مناسب ارتودنسی را در اختیار شما قرار می دهیم.
- بررسی بندهای قرارداد: قبل از انتخاب بیمه تکمیلی انفرادی، بندهای قرارداد و شرایط عمومی آن را به دقت مطالعه کنید. به طور معمول شرکت های بیمه شرایط خاصی برای پوشش دهی هزینه ارتودنسی دارند و لازم است جزئیات دقیق آن را بدانید. اینکه ارتودنسی به عنوان درمان ضروری یا درمان زیبایی تحت پوشش بیمه قرار می گیرد یا خیر و اینکه سقف پرداخت هزینه ارتودنسی محدود است یا نه از اهمیت بالایی برخوردار است. همچنین توجه به دوره انتظار و نوع خدمات دندانپزشکی که تحت پوشش بیمه قرار می گیرند نیز از اهمیت بالایی دارد.

- مشورت با مشاور بیمه: هنگام انتخاب یک بیمه تکمیلی، بهتر است با یک مشاور بیمه متخصص مشورت کنید. مشاوران بیمه می توانند به شما کمک کنند تا بیمه نامه ای با شرایط بهتر و پوشش های کامل تر برای ارتودنسی پیدا کنید. این افراد می توانند شما را در زمینه اینکه کدام بیمه در شرایط سنی، نوع درمان و نیازهای شخصی شما بهترین پوشش را ارائه می دهد راهنمایی کنند. همچنین مشاوران بیمه می توانند اطلاعات دقیقی درباره دوره های انتظار، محدودیت های جغرافیایی و خدمات پزشکی قابل ارائه در اختیار شما بگذارند که ممکن است در شرکت های مختلف، متفاوت باشد.
- توجه به سقف تعهدات بیمه گر: یکی از مهم ترین نکات در انتخاب بیمه تکمیلی مناسب برای ارتودنسی، بررسی سقف تعهدات بیمه گر است. بیمه معمولا یک سقف مشخص برای پرداخت هزینه ارتودنسی تعیین می کند که با توجه به نوع بیمه، تعداد اعضای خانواده یا مدت زمان قرارداد متفاوت است. به همین خاطر باید توجه کنید که سقف تعهدات بیمه تا چه حد هزینه های شما را پوشش می دهد.

قبل از اینکه درمان ارتودنسی را تحت پوشش بیمه آغاز کنید، لازم است برخی نکات مهم را در نظر داشته باشید تا از بروز هر گونه سردرگمی یا مشکل در روند بازپرداخت ها جلوگیری کنید. اولین گام، استعلام گرفتن از شرکت بیمه است. به این معنی که با شرکت بیمه خود تماس بگیرید و از شرایط پوشش ارتودنسی مطمئن شوید. این استعلام باید شامل اطلاعاتی مثل سقف تعهدات، محدودیت ها، دوره انتظار و سایر شرایط خاص مربوط به درمان ارتودنسی باشد تا از پوشش هزینه ها در طول درمان ارتودنسی اطمینان داشته باشید.
نکته مهم دیگر، تنظیم قرارداد رسمی با پزشک معالج است. در واقع باید یک قرارداد رسمی و کتبی با پزشک متخصص ارتودنسی تنظیم کنید که در آن جزئیات درمان، هزینه ها، زمان بندی جلسات و توافق نامه های مالی مشخص شود. این قرارداد می تواند یک مدرک قابل ارائه به شرکت بیمه گر باشد تا هزینه ها و روند درمان را تایید کند.
آخرین نکته که به باید به آن توجه داشته باشید، پیگیری مستندات برای بازپرداخت هزینه ها است. بعد از انجام درمان، باید همه مستندات مربوط به هزینه های درمانی از جمله فاکتور رسمی کلینیک، نسخه پزشک، تصاویر رادیولوژی و هر گونه مدرک اضافه مورد نیاز بیمه را جمع آوری کنید. همچنین برای پیگیری بازپرداخت هزینه ها، باید با شرکت بیمه در ارتباط باشید و از پیشرفت فرآیند اطمینان حاصل کنید.

برای دریافت هزینه ارتودنسی از شرکت بیمه گر، باید مجموعه ای از مدارک را برای بررسی و تایید به شرکت بیمه ارائه دهید. اولین مدرک ضروری، نسخه پزشک متخصص ارتودنسی است که در آن ضرورت انجام درمان ارتودنسی مشخص شده باشد. پزشک متخصص ارتودنسی باید توضیح دهد که ارتودنسی به علت ناهنجاری های فک یا دهان و برای درمان مشکلات جدی مثل اختلال در جویدن یا تنفس انجام می شود.
علاوه بر این، ارائه فاکتور رسمی و مهر شده از کلینیک یا مطب که نشان دهنده هزینه های پرداخت شده باشد نیز ضروری است. این فاکتور باید شامل جزئیات هزینه ها و خدمات ارائه شده باشد تا بیمه گر بتواند بر اساس آن هزینه ها را بررسی کند. همچنین در بسیاری از بیمه ها، تاییدیه پزشک معتمد شرکت بیمه یا ارائه فرم معرفی نامه درمانی نیز لازم است تا بیمه گر تایید کند که ارتودنسی جنبه درمانی داشته و ضروری است.
در برخی موارد ممکن است بیمه گر تصاویر رادیولوژی و گزارش های قبل و بعد از درمان ارتودنسی را بخواهد تا از ضرورت درمان ارتودنسی اطمینان پیدا کند. به همین خاطر تمام این مدارک باید به صورت کامل، درست و دقیق ارائه شوند تا بیمه بتواند هزینه های مربوطه را پوشش دهد.

کلام آخر
اگر قصد دارید از پوشش بیمه برای کاهش هزینه های درمان ارتودنسی بهره مند شوید، باید قبل از شروع ارتودنسی نکات مهمی را در نظر بگیرید. اول از هر چیز با گرفتن استعلام از شرکت بیمه گر، از شرایط و تعهدات آن شرکت مربوط به ارتودنسی مطمئن شوید و درباره جزئیات پوشش دهی، سقف تعهدات و مدت دوره انتظار اطلاعات کامل را بدست آورید. به صورت کلی بیمه های پایه مثل بیمه تامین اجتماعی هزینه درمان ارتودنسی را تحت پوشش قرار نمی دهند؛ اما برخی بیمه های تکمیلی ممکن است پوشش های محدودی ارائه دهند.
اگر قصد استفاده از بیمه برای پوشش دهی هزینه درمان ارتودنسی را دارید، پیشنهاد ما این است که ابتدا با مشاور بیمه مشورت کنید تا تمامی شرایط و جزئیات بیمه نامه را برای شما شرح دهد. در این صورت می توانید از هر گونه سردرگمی در طول درمان جلوگیری کنید.
بیمه های پایه یا بیمه های تکمیلی انفرادی، هزینه خدمات ارتودنسی را پوشش نمی دهند. همچنین بیمه های تکمیلی گروهی در طرح های سازمانی، شرکتی یا گروهی (به عنوان مثال برای کارکنان یک شرکت)، ممکن است ارتودنسی را به عنوان یک پوشش اضافه به قرارداد اضافه کنند. در این صورت هم شرایط خاصی برای بهره مندی از پوشش ارتودنسی وجود دارد که شامل سقف محدود آن در سال و دوره انتظار 6 ماه به بالا می شود. بنابراین باید بگوییم که درمان ارتودنسی در ایران، به طور معمول با هزینه شخصی انجام می شود. امیدواریم که این مقاله برای شما مفید واقع شده باشد.